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Bulimia nervosa, Bulimie (Essstörungen, Ess-Brechsucht)
Die Bezeichnung "Bulimia nervosa", kurz auch Bulimie genannt, bedeutet sinngemäß "Ochsenhunger". Der Zusatz "nervosa" weist auf die psychischen Ursachen der Erkrankung hin. In der Umgangssprache wird die Bulimia nervosa häufig als "Ess-Brechsucht" bezeichnet.
Die Unterscheidung zwischen Bulimie und der aktiven Form der Anorexie ist oft schwierig. Zwar sind beide Krankheitsbilder jeweils durch typische Merkmale gekennzeichnet, die Anorexie durch starken Gewichtsverlust als Folge einer strengen Diät, die Bulimie durch das Auftreten von Essanfällen und Maßnahmen zur Gewichtsreduktion wie z. B. Erbrechen sowie eine übermäßige Beschäftigung mit dem eigenen Körpergewicht, der Übergang ist jedoch fließend. Bei vielen Patientinnen tritt eine Mischung von Symptomen auf, man spricht dann von einer Bulimanorexie.
Gemeinsam ist beiden Krankheiten, dass bei den Betroffenen eine extreme Angst vor einer Gewichtszunahme besteht. Im Gegensatz zu anorektischen PatientInnen, die durch ihr Untergewicht auffallen, liegt das Körpergewicht bei bulimischen PatientInnen jedoch meist im Normalbereich. Bei der Hälfte der Betroffenen geht der Bulimie eine Anorexie voraus.
Wegen der hohen Dunkelziffer der Erkrankung sind verlässliche epidemiologische Angaben schwierig. Nach Reimer u. a. (1996) ist davon auszugehen, dass etwa 3 bis 5 % der weiblichen Bevölkerung mehr oder weniger stark betroffen sind. Risikogruppe sind Frauen im Alter von 20 bis 30 Jahren, wobei die Erstmanifestation in höherem Alter zunimmt. Der Anteil der Frauen an der Erkrankung liegt bei 95 %.
Bei etwa 5 % der weiblichen Gesamtbevölkerung kommt es zu selbstinduzierten Erbrechen und der Einnahme von Abführmitteln.
Hauptmerkmale der Bulimie sind das wiederholte Auftreten von Heißhungeranfällen, die übertriebene Beschäftigung mit der Kontrolle des eigenen Körpergewichtes sowie eine krankhafte Fehleinschätzung des eigenen Körpers und des Körpergewichtes. Die diagnostischen Kriterien nach ICD 10 F50.2 sind:
- wiederholte Anfälle von Heißhunger (Essattacken)
- übertriebene Beschäftigung mit der Kontrolle des Körpergewichts
- Anwendung aktiver Maßnahmen zur Gewichtsreduktion vor allem durch Erbrechen, Missbrauch von Medikamenten wie z. B. Abführmittel, entwässernde Medikamente oder Appetitzügler.
- krankhafte Angst, zu dick zu werden.
- mitunter anorektische Episoden.
Während der Heißhungerattacken gefolgt von Essanfällen nehmen die Betroffenen in kurzer Zeit große Nahrungsmengen zu sich. Dabei haben sie das Gefühl, die Nahrungsaufnahme nicht kontrollieren zu können, d. h. bei den Attacken wird ein Kontrollverlust erlebt. Es werden meist kohlehydrat- und kalorienreiche Nahrungsmittel gewählt, die ansonsten eher auf der Verbotsliste stehen. Während eines Essanfalls konsumieren die Betroffenen durchschnittlich etwa 3.500 Kalorien, es kommt aber auch vor, dass bis zu 50.000 Kalorien verschlungen werden. Die Frequenz der Heißhungeranfälle reicht von mehrmals wöchentlich (1 bis 2 mal pro Woche) bis zu mehrmals täglich (bis zu 30 pro Tag), wobei die Mehrheit aller Patientinnen fast täglich eine Heißhungerattacke erlebt. Variabel ist auch die Zeitdauer einer einzelnen Attacke (15 Minuten bis 4 Stunden). Manchmal wechseln symptomfreie Phasen mit Phasen von Heißhungerattacken ab. Veränderungen allgemeiner Art, wie z. B. Urlaub, neue Freundschaften und besondere Unternehmungen, gehen häufig mit einer Symptomverminderung einher.
Nach Untersuchungen von Brand-Jacobi und Pudel (1984) an 500 deutschen PatientInnen dauern die Essanfälle bei etwa der Hälfte der Patientinnen zwischen 15 und 60 Minuten, können sich (40 % der Betroffenen) aber auch bis zu 4 Stunden hinziehen. Mehr als 60 % der Erkrankten geben an, die Nahrungsaufnahme während der Essanfälle nicht kontrollieren zu können. Die meisten essen so lange, bis physische Barrieren eine weitere Nahrungsaufnahme verhindern. Die Nahrung wird dabei häufig sehr schnell verschlungen, was von vielen PatientInnen als suchtartig erlebt wird. BulimikerInnen sind unfähig regelmäßig und maßvoll zu essen. Sie können entweder nur große Mengen in kurzer Zeit oder gar nicht essen (Reimer u. a., 1996).
Die Attacken laufen i. d. R. in großer Heimlichkeit ab und werden im Umfeld nicht oder erst sehr spät bemerkt. Damit der große Nahrungsmittelverbrauch unbemerkt bleibt, suchen die Betroffenen z. B. häufig viele Geschäfte auf, in denen sie jeweils nur eine kleine Lebensmittelmenge kaufen. Stehen nicht genug Lebensmittel zur Verfügung, kommt es zu "Mundraub" aus den Lebensmittelvorräten der Familie oder von Bekannten. Ein Teil der Betroffenen begeht Ladendiebstähle oder macht Schulden, um sich die erforderlichen Nahrungsmittel besorgen zu können. Es soll auch vorkommen, dass sich die Betroffenen Nahrungsmittelreste in Mülltonnen suchen.
Die Bandbreite der während einer Attacke auftretenden Gefühle ist sehr groß. Höchstes Lustempfinden und tiefe Befriedigung werden abgewechselt durch große Niedergeschlagenheit, ein Gefühl des Versagens und eine Labilisierung des Selbstwertgefühls. Durch ein vermindertes Selbstwertgefühl kommt es zu depressiven Einbrüchen mit Scham- und Schuldgefühlen. Als Folge dieser großen Stimmungsschwankungen kann es zu tiefer Verzweiflung und Suizidalität kommen. Nach Brand-Jacobi und Pudel (1984) wird der Gefühlszustand vor einem Essanfall von zwei Drittel der Patientinnen als "unwiderstehliches Verlangen zu essen" beschrieben. Fast ebenso groß ist der Anteil derer, die nach begonnener Nahrungsaufnahme "nicht mehr aufhören können". Intensive Gefühle des Hungers oder des Appetits werden nur von etwa einem Drittel der Betroffenen empfunden. Das exzessive Essverhalten wird demnach maßgeblich durch eine psychische Komponente mitbestimmt.
Zu den nach einer Essattacke eingeleiteten aktiven Maßnahmen zur Gewichtsverminderung gehört das selbstinduzierte Erbrechen und der Missbrauch von Medikamenten wie Abführmitteln, Appetitzüglern, Diuretika (entwässernde Medikamente), Schilddrüsenmedikamente u. a. Appetitzügler werden von etwa 65 % der Betroffenen und Abführmittel von etwa 50 % eingenommen. Das Erbrechen erfolgt wegen der Angst vor einer Gewichtszunahme und wegen des Ekelempfindens durch das intensive Völlegefühl. Zwischen den Anfällen leben die Patienten manchmal nach einer sehr strengen Diät (Perioden des Fastens). Durch die Folge von Essattacken und Diäten kommt es zu erheblichen Gewichtsschwankungen.
Kennzeichen der Bulimie ist auch die andauernde Beschäftigung der Betroffenen mit dem Essen und dem eigenen Körpergewicht (Kalorien, Diät, Figur usw.). Bulimische Menschen haben i. d. R. ein schlankes Körperideal. Die Figur hat für die Betroffenen eine entscheidende Bedeutung für die Entstehung von Selbstwertgefühl. Bei erfolgreicher Gewichtsverminderung erhalten die Betroffenen Komplimente, Bewunderung und Anerkennung für ihren Willen und ihre Selbstbeherrschung. Daraus resultiert ein Anstieg des Selbstwertgefühls. Die Betroffenen sind Stolz auf ihre Willensstärke und Gewichtskontrolle wird zu einer Quelle für Selbstbewusstsein und Selbstwertgefühl.
Die Folgen der Bulimia nervosa (selbstinduzierten Erbrechen, Medikamentenmissbrauch, Suchtmittelmissbrauch) sind häufig Elektrolytstörungen (akuter Kaliummangel) verbunden mit Muskelschwächen, Obstipation, Ödemen und Hypotonie, Herzrhythmusstörungen, Schwellungen der Speiseröhre, Schädigung des Zahnschmelzes (Magensäure) und eine Veränderung der Haut und der Haare. Bei einem Drittel der Patientinnen besteht eine Amenorrhoe. Durch den Missbrauch von harntreibenden und abführenden Mittel kommt es zu schweren Störungen des Mineralstoffwechsels. Nicht selten werden Störungen des Hormonsystems (Ausbleiben der Menstruation), Unfruchtbarkeit, Energiemangel und Kälteempfindlichkeit beobachtet.
Eine Abgrenzung der Bulimia nervosa zur passiven Form der Anorexia nervosa fällt leicht. Schwieriger ist eine Abgrenzung zur aktiven Form der Anorexie. Bei den Bulimiekranken besteht im Gegensatz zu den AnorektikerInnen ein deutliches Krankheitsgefühl, das in erster Linie eine Folge der Scham- und Schuldgefühle ist. Bei der Bulimie steht die Angst vor Gewichtszunahme im Vordergrund, bei der Anorexie die Angst, zu dick zu sein. Diese Angst lässt bei anorektischen PatientInnen auch mit abnehmendem Körpergewicht nicht nach. Mit sinkendem Gewicht entwickelt sich hier ein noch pathologischeres Krankheitsideal: "Dünn sein und immer dünner werden." Demgegenüber haben BulimkerInnen den Vorsatz: "Du darfst auf keinen Fall dicker werden." Bei der Abgrenzung der Erkrankungen ist häufig die Frage nach dem Wunschgewicht hilfreich. Die meisten BulimikerInnen haben ein genau definiertes Wunschgewicht, welches durchschnittlich etwa 5 kg unter dem aktuellen Gewicht liegt. Liegt das angebende Wunschgewicht deutlich unter dem Idealgewicht, handelt es sich eher um die aktive Form der Magersucht.
Für die differentialdiagnostische Abgrenzung ist nach Reimer u. a. (1996) auch die Beziehungsaufnahme zum Therapeuten von Bedeutung. Magersüchtige verteidigen ihre Autonomie und können sich zu Beginn einer Therapie nur schwer auf eine enge Vertrauensbeziehung zum Therapeuten einlassen. Zu PatientInnen mit Bulimie entsteht i. d. R. schnell eine enge Beziehung und manchmal entsteht bei dem Therapeuten das Gefühl, als weitere Droge in der Reihe von Süßigkeiten, Laxantien und auch Alkohol benutzt zu werden.
Etwa 50 % der PatientInnen berichten nach Brand-Jacobi und Pudel (1984) von einer Phase des Übergewichts in der Vorgeschichte. Weiterhin scheinen sehr hohe Gewichtsschwankungen in der Vorgeschichte typisch zu sein, bei manchen Patientinnen mehr als 20 kg. Die Patientinnen sind aufgrund dieser Erfahrungen häufig davon überzeugt (bei Verzicht auf das Erbrechen) in kürzester Zeit stark angstbesetzte (höhere) Gewichtsbereiche zu erreichen.
Mangelnde Impulskontrolle ist ein weiteres Merkmal vieler bulimischer PatientInnen. Nach einer Untersuchung von Mitchell und Eckert (1981) haben 64 % der Betroffenen bereits Diebstähle begangen, 32 % berichten über den Gebrauch von Amphetaminen und 55 % über Alkoholmissbrauch. Norman und Herzog (1980) berichten über eine niedrige Frustrationstoleranz und wiederum Brand-Jacobi und Pudel (1984) über eine signifikant erniedrigte Selbstkontrollfähigkeit.
Bei einem Teil der Bulimiekranken liegt eine Borderline-Persönlichkeitsstörung vor, d. h. auch selbstverletzendes Verhalten wird häufig beobachtet.
Bei bis zu 60 % der bulimischen PatientInnen treten depressive Symptome auf, die durch Stimmungslabilität, Schuldgefühle und Suizidgedanken gekennzeichnet sind und häufig im Zusammenhang mit den Ess- und Brechanfällen auftreten. Das Gefühl der Erleichterung ist nach dem Erbrechen nur von kurzer Dauer und wird von Niedergeschlagenheit abgelöst (s. o.).
Es wird ein "purging-Typus" diagnostiziert, wenn in der aktuellen bulimischen Episode regelmäßig selbstinduziertes Erbrechen oder der Missbrauch von Laxantien, Diuretika und/oder von Klistieren auftreten. Es wird ein "non-purging-Typus" diagnostiziert, wenn in der aktuellen bulimischen Episode kein selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Laxantien, Diuretika, Klistieren auftreten, wenn aber andere, einer Gewichtszunahme gegensteuernde Maßnahmen eingesetzt werden, wie Fasten oder übermäßige körperliche Betätigung.
Die Bulimia nervosa wurde erst in den Jahren 1976 bis 1980 begrifflich und inhaltlich von der Anorexia nervosa abgegrenzt und schließlich 1980 von der American Psychiatric Association als eigenständige Erkrankung definiert. Zum Verlauf der Bulimie ist daher recht wenig bekannt. Es ist davon auszugehen, dass die Krankheit durch Phasen mit geringer und stark ausgeprägter Symptomatik gekennzeichnet ist. Im Durchschnitt besteht die Störung bereits 5 Jahre, ehe der erste Behandlungsversuch erfolgt. Das ist in erster Linie auf die Verheimlichung der Erkrankung und die damit verbundenen Maßnahmen und Strategien zurückzuführen. Nach einer stationären Therapie können etwa 40 % der Patientinnen als deutlich gebessert und 20 % als teilweise gebessert bezeichnet werden; bei den übrigen 40 % zeigt sich kein Behandlungserfolg. Ohne Behandlungserfolg bleiben insbesondere Betroffene mit depressiver Symptomatik und/oder Angststörungen.
Bisher gibt es kein einheitliches, empirisch belegtes Modell zur Ätiologie und Aufrechterhaltung der Bulimia nervosa. Aufgrund vorliegender Erkenntnisse ist zu vermuten, dass an der Entstehung der Erkrankung mehrere Faktoren von Bedeutung sind:
Schönheitsideal
In den westlichen Industrienationen gilt ein Schönheitsideal der Frau, das durch einen schlanken, gesunden und schönen Körper gekennzeichnet ist. Übergewicht wird insbesondere bei Frauen gesellschaftlich sehr negativ bewertet. Durch Werbung, Filme und in Zeitschriften wird der Eindruck erweckt, dass nur schlanke Frauen erfolgreich und beliebt sein können. Dadurch bedingt führen etwa 20 % aller Frauen regelmäßig Schlankheitsdiäten und Fastenkuren durch. Bei erfolgreicher Gewichtsverminderung erhalten die Betroffenen Komplimente, Bewunderung und Anerkennung für ihren Willen und ihre Selbstbeherrschung. Daraus resultiert ein Anstieg des Selbstwertgefühls. Die Betroffenen sind Stolz auf ihre Willensstärke und Gewichtskontrolle wird zu einer Quelle für Selbstwertgefühl. Daher ist nachvollziehbar, warum gerade junge Frauen, bei denen insbesondere in der Pubertät eine große Unsicherheit im Hinblick auf den eigenen Körper besteht, besonders anfällig für Essstörungen sind.
psychische Faktoren
Es ist heute bekannt, dass sowohl psychische als auch physische Faktoren das Essverhalten beeinflussen können. Klinische Beobachtungen und neuere Studien ergeben Hinweise darauf, dass verschiedene Stimmungen und psychische Belastungen an der Entstehung von Heißhungergefühlen und Essanfällen bei Patientinnen mit Bulimia nervosa beteiligt sein können. Ein gesteigertes Essbedürfnis oder Essverhalten übernimmt in Belastungssituationen die Funktion der Ablenkung von unangenehmen Gefühlen und eine Verbesserung der aktuellen Stimmungslage. Im weiteren Verlauf dienen Essanfälle immer häufiger der Spannungsverminderung, so dass die (ohnehin gering ausgeprägte) Fähigkeit zu Stress- und Problemlösung allmählich ganz verloren geht und die Selbstsicherheit schwindet.
Zahlreiche Studien haben z. B. das stressinduzierte Essen bei Menschen bestätigt. Nach subjektiven Angaben von Betroffenen ist Stress oder ein unangenehmer Gefühlszustand der häufigste Auslöser für Essanfälle. So führt die Induktion negativer Stimmung zu erhöhter Nahrungsaufnahme bei diäthaltenden Personen, desgleichen führt experimentell induzierter Stress zu vermehrter Nahrungsaufnahme bei diesen Personen. Dabei sind vor allem Stressoren von Bedeutung für eine erhöhte Nahrungsaufnahme, die negativen Einfluss auf das Selbstbild haben.
Auch Frauen mit Bulimia nervosa berichten, dass Stress zu Essanfällen führen kann. Studien bestätigen diesen Zusammenhang. So wurden beispielsweise PatientInnen mit Bulimia nervosa, Frauen mit Essanfällen und gesunden Kontrollpersonen Essprotokolle vorgelegt, die sie über einen Zeitraum von einer Woche ausfüllen sollten. Neben Angaben über die Art und Menge der gegessenen Nahrungsmittel wurde erhoben, wie viel Stress die Versuchspersonen vor dem Essen verspürten, in welcher Stimmung sie sich befanden, wie müde sie sich fühlten und wie stark das wahrgenommene Hungergefühl war. Die Patientinnen mit Bulimia nervosa und die Frauen mit Essanfällen gaben außerdem an, ob sie ihr Essen als Essanfall einstufen würden und wenn ja, wie schwerwiegend sie diesen einschätzten. Die wichtigsten Ergebnisse der Studie waren, dass die Patientinnen mit Bulimia nervosa signifikant mehr negative Stimmungen und mehr Gedanken an Essen vor den Essanfällen hatten als die Frauen mit Essanfällen und als die Kontrollgruppe vor der Nahrungsaufnahme. Weiterhin wurde gefunden, dass die Patientinnen mit Bulimia nervosa vor einem Essanfall signifikant intensiver ans Essen dachten und stärkeren Stress empfanden als die Frauen mit Essanfällen. Es gibt demnach Hinweise, dass Essanfälle durch Stresserleben, negative Stimmungen und die Beschäftigung mit dem Thema Essen begünstigt werden.
Die schuldhafte Verarbeitung der Essanfälle führt zu einer immer größeren Hilflosigkeit, Rückzug und Isolation, zu Stimmungseinbrüchen und letztendlich zur Ausbildung einer affektiv labilen Persönlichkeitsstruktur, deren Merkmale Minderwertigkeitsgefühle, Selbstzweifel und Unsicherheit, eine mangelnde Impulskontrolle und eine mangelnde Frustrationstoleranz sind. Vor diesem Hintergrund gewinnt die äußere Erscheinung weiter an Bedeutung und der Wunsch nach Selbstkontrolle verfestigt sich.
Aus tiefenpsychologischer Sicht ist die Mutter-Kind-Beziehung für die Entstehung der Bulimie von Bedeutung. Viele Autoren beschreiben diese Beziehung bei Bulimikerinnen als enge Bindung an eine dominierende oder überfürsorgliche Mutter, bei der oft auch eine gestörte Entwicklung vorliegt. Es besteht häufig eine negative Identifizierung mit der (durch die Mutter repräsentierten) Weiblichkeit (Reimer u. a., 1996).
Als Folge der Dominanz des frühen Liebesobjektes (i. d. R. die Mutter) oder auch der Übervorsorglichkeit kommt es zu einer Internalisierung von gleichzeitig bestehenden intensiven Gefühlen von Hass und Liebe. Diese verinnerlichte Ambivalenz von gleichzeitig bestehenden intensiven Gefühlen von Libido und Aggression verhindert den zur inneren Reifung und zur Autonomie erforderlichen Fusionsprozess von "guten" und "bösen" Teilobjekten (Objektbeziehungstheorie), so dass sich eine brüchige innere Struktur der Selbst- und Objektrepräsentanzen entwickelt. Symbolischer Ausdruck dieser Ambivalenz sind die zwei starken Bestrebungen bei BulimikerInnen. Dies sind das "enthemmte, verschlingende Essen-wollen" und der Vorsatz "nicht dicker zu werden."
Es fehlt die Grundlage für die Bildung einer Selbst- und Objektkonstanz, die wiederum für die Entwicklung von Selbstwertgefühlen (narzisstische Homöostase) und die Beziehung zu anderen Objekten fundamental ist, so dass sich keine gesicherte Selbstkonstanz (Selbstwertgefühl) und eine ausreichende Objektkonstanz (Konstanz emotionaler Beziehungen) entwickeln können. Daher werden Objektbeziehungen häufig als überfordernd erlebt, was sich z. B. in einer hohen Ambivalenz von Bindungsangst und Bindungswunsch ausdrückt. Aufgrund des mangelnden Selbstwertgefühles fühlen sich Betroffene bis zu einem gewissen Grade hilflos ausgeliefert. Das defizitäre Ich muss sowohl die Steuerung und Kontrolle der (verinnerlichten) Objektrepräsentanzen als auch die Regulation des vorhandenen Mangels übernehmen und ist dieser Aufgabe nur eingeschränkt gewachsen. Die Auseinandersetzung mit der Realität wird zunehmend schwieriger, d. h. Enttäuschungen, Gefühle von Verlassenheit und Demütigung werden immer mehr durch Essen (Essattacken) reguliert. Essattacken dienen der Kompensation von Unlustgefühlen, der narzisstischen Sicherung und der Sicherung von Identität. Essattacken geben den Kranken z. B. Trost und das Gefühl existent zu sein. So wird auch eine häufig vorkommende Aussage der Betroffenen verständlich: "Wenn ich die Erkrankung mir den Fressanfällen nicht mehr habe, was habe ich dann und bin ich dann überhaupt noch?"(Reimer u. a., 1996). Das ständige Bemühen um Selbstkontrolle ist ebenfalls ein Versuch zur Stabilisierung der brüchigen narzisstischen Homöostase.
Aus tiefenpsychologischer Perspektive gibt es also eine Reihe von Parallelen zwischen Suchterkrankungen und der Bulimia nervosa. Die Erkrankung ist zwar keine Suchterkrankung im engeren Sinne, aber es gibt strukturelle Ähnlichkeiten bei den Betroffenen. Bei der Bulimie kommt es zu keiner körperlichen Sucht, falls nicht zusätzlich Alkohol oder andere Drogen konsumiert werden. Die normale Nahrungsaufnahme verändert sich jedoch im Laufe der Erkrankung zu einem psychischen Prozess, einem Akt, der zu einer Veränderung des Ich-Zustandes führt, wie er auch bei Suchtkranken zu beobachten ist. Dieser veränderte Ich-Zustand hat nach Reimer u. a. (1996) hysterisch-dissoziativen Charakter. Eine weitere Parallele zu Suchtkrankheiten liegt darin, dass auch bei der Bulimie die Befindlichkeit durch die Einnahme von Essen oder anderen Substanzen wie z. B. Abführmitteln geregelt wird. Natürlich ist eine Abstinenz von Nahrung nicht möglich, was die Therapie zusätzlich erschwert.
Erfahrungen
Frühe Erfahrungen im Umgang mit Nahrungsmitteln, können bei der Entstehung der Bulimie eine wichtige Rolle spielen. So ist es z. B. denkbar, dass ein Kind, das häufiger mit Essen getröstet wird, auch später versucht, z. B. gedrückte Stimmungen mit Essen zu regulieren und kompensieren. Dies gilt insbesondere dann, wenn keine anderen Arten der Problembewältigung erlernt wurden und zur Verfügung stehen. Wenn die Nahrungsaufnahme losgelöst von dem Bedürfnis nach Nahrungsaufnahme erlernt wird (z. B. lernt das Kind "was auf den Tisch kommt" ist unabhängig von einem Hungergefühl "zu essen") kann das normale Hunger- und Sättigungsgefühl bei entsprechend häufiger Wiederholung verlernt werden, was Störungen des Essverhalten zur Folge hat.
Familie
In der Anamnese von BulimikerInnen finden sich oft schwere Belastungssituationen oder chronische Angst infolge depressiver oder aggressiver Bezugspersonen. Sexueller Missbrauch ist nicht selten. Die Eltern von BulimikerInnen sind zu einem Teil alkohol- und/oder medikamentenabhängig, so dass die Lebensgeschichte eines Teils der Erkrankten voll ist von Traumatisierungen und Unglücken, und zwar bis weit in die Kindheit. Den Betroffenen fehlt buchstäblich die Erlaubnis zum Leben, d. h. es fehlen die guten verinnerlichten Objekte (s. o.), die ein Leben erlauben. Autodestruktion steht im Vordergrund, wobei es grundsätzlich um die Destruktion der internalisierten bösen (Teil-) Objekte geht. Es handelt sich also um eine basale (präödipale) Störung der Identität, einen Mangel an Urvertrauen, die zu einer Störung des Selbsterhaltungstriebes und des Lebenswillens führen. Dies erklärt auch die bei BulimikerInnen häufig vorkommenden Selbstverletzungen, die wie zuvor angesprochen typisch sind für Erkrankungen auf dem Borderline-Niveau.
Bei diesen Ausführungen handelt es natürlich um eine Beschreibung häufig vorkommender familiärer Verhältnisse, die nicht auf den Einzelfall übertragbar sind.
Bei der Behandlung der Bulimie werden kurzfristige und langfristige Maßnahmen eingesetzt. Bei vorhandenen schwerwiegenden medizinischen Problemen sollte die Behandlung grundsätzlich in einer Klinik stattfinden.
Zunächst ist es unumgänglich, eine Veränderung des Essverhaltens herbeizuführen, um einer weiteren Verschlechterung des gesundheitlichen Zustandes entgegenzuwirken und eine Verminderung der entstandenen Funktionsstörungen zu erreichen. Hauptziel eines sogenannten "Ernährungsmanagements" ist es deshalb, das alltäglich Essverhalten zu normalisieren. Dabei wird nicht nur auf ausreichende Kalorienzufuhr, sondern auch auf angemessene Nahrungszusammensetzung und zeitliche Verteilung der Nahrungsaufnahme geachtet. Um dies zu erreichen, wird zunächst das Essverhalten der Patientin untersucht. Danach werden die Erkrankten über die physischen und psychischen Konsequenzen der Mangelernährung aufgeklärt. In Übungsphasen werden die Betroffenen angeleitet, ihre Nahrungsaufnahme zu strukturieren. Bei der Umsetzung des Ernährungsmanagements ist häufig eine starke Kontrolle der PatientInnen notwendig, da die Betroffenen sich oft nur scheinbar auf die Ernährungsumstellung einlassen, aus Angst vor einer Gewichtszunahme aber heimlich Erbrechen herbeiführen. Es ist deshalb wichtig, mit den PatientInnen zu vereinbaren, wie sie sich für die Einhaltung des Ernährungsmanagements belohnen können und dürfen.
Ausgehend von der Annahme, dass die Bulimie Ausdruck einer tieferliegenden Ursache ist, wie z. B. eines mangelnden Selbstwertgefühls, ist es notwendig, dass die Behandlung sich nicht allein auf die Normalisierung der Symptomatik (Essverhalten und ernährungsbedingte Verfassung) beschränkt. Zur Behandlung der Ursachen der Bulimia nervosa werden verschiedene therapeutische Ansätze angewandt:
Kognitive Verhaltenstherapie:
Die Verhaltenstherapie nimmt an, dass das Erbrechen erlernt worden ist, um die Angst vor der Gewichtszunahme zu mindern. Im Rahmen einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung sind folgende Ansatzpunkte zu berücksichtigen:
- Selbstbeobachtung des Essverhaltens und der vorangehenden und nachfolgenden Bedingungen
- Informationsvermittlung
- Maßnahmen zur Gewichtsstabilisierung
- Einhalten vorgeschriebener Malzeiten
- Stimuluskontrolle
- Aufbau alternativer Verhaltensweisen
- Erlernen von Problemlösetechniken
- kognitives Umstrukturieren
- Rückfallprophylaxe und Rückfallanalyse
Zu Beginn der Verhaltenstherapie ist die detaillierte Selbstbeobachtung des Ernährungsverhaltens wichtig. Im weiteren Verlauf werden umfängliche Informationen über die Krankheit vermittelt, so z. B. über die psycho-biologischen Zusammenhänge von Hungern, Diäthalten sowie von der Entstehung von Heißhunger und Essattacken. Die Betroffenen werden über die physiologische Regulierung des Körpergewichtes sowie über die wahrscheinlichen Folgeschäden einer chronifizierten Bulimie unterrichtet. Es werden einzuhaltende Ernährungspläne mit einem Anti-Diät-Programm aufgestellt. Durch den Einsatz kognitiver Techniken soll das Schlankheitsideal, die Einstellung zum Körper, Aussehen, Gewicht und zu möglichen Misserfolgen positiv verändert werden. Risikosituationen werden analysiert und die Betroffenen werden auf Rückfälle vorbereitet, um einem erneuten Eintritt in den Teufelskreis vorzubeugen.
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie:
Bei der Anwendung eines tiefenpsychologisch fundierten Ansatzes ist zu berücksichtigen, dass die Bulimie eine Erkrankung mit Suchtcharakter ist und die Suche nach den Ursachen wenig erfolgversprechend ist, wenn das Suchtverhalten anhält. Am Beginn der Therapie stehen die Motivation der Bereitschaft zu einer konsequenten Therapie und der Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung.
Zu Beginn der Therapie haben Bulimiekranke noch eine intensive (Übertragungs-) Beziehung zum Essen haben, d. h die therapeutische Beziehung muss diese Funktionen übernehmen. Dies führt i. d. R. zu einem unrealistischen Übertragungsangebot durch den Therapeuten, dass jedoch zur Förderung eines tragfähigen Arbeitsbündnisses akzeptiert wird. In der Anfangsphase der Therapie wird der Therapeut häufig mit Wünschen und Forderungen nach fast grenzenlosem Verständnis, bedingungsloser Zuwendung und Verfügbarkeit konfrontiert. Diese Forderungen haben das Ziel, den Betroffenen vor hohen Spannungen abzuschirmen. Eigenschaften, Anliegen oder persönliche Eigenarten des Therapeuten werden kaum oder nur verzerrt wahrgenommen (Schallehn, Vogelbruck, 1993). Das zunächst unrealistische Überangebot wird zur Vermeidung von Therapieabbrüchen und zur Schaffung eines tragbaren Arbeitsbündnisses zunächst akzeptiert, im weiteren Therapieverlauf wird diese Realitätsverzerrung allmählich aufgehoben. Durch schrittweises Hineinnehmen der Realität in die Therapie wird der Realitätsbezug des Betroffenen in seiner Wahrnehmung und seinem Handeln ausgebaut. Dabei sind insbesondere überfordernde und überwältigende Situationen des Alltagslebens zu besprechen.
Ein wesentliches Ziel der weiteren Behandlung ist der Aufbau und die Konsolidierung von Selbstwertgefühl. Dazu sind die z. T. unbewussten und bewussten aber noch unverarbeiteten Enttäuschungen, Kränkungen und Versagungen aufzuarbeiten. Mit der Aufgabe des pathologischen Essverhaltens werden u. a. Erinnerungen an frühkindliche Erlebnisse und Affekte (re-) mobilisiert. Die Erinnerungen sind zu besprechen und die damit verbunden Affekte wahrzunehmen, auszudrücken und zu verbalisieren. Die Symptome der Erkrankung wie Essattacken, Erbrechen, Hungern, das Kreisen der Gedanken um Gewicht und Körperbild verlieren um Laufe der Therapie zunehmend an Bedeutung, so dass Raum für die Arbeit an der Persönlichkeitsentwicklung und unbewussten Konflikten entsteht. Durch die Internalisierung entwicklungsfördernder Identifikationen (als Alternative zu einer frühkindlich erlebten Realität) kommt es zu einer weiteren Stabilisierung und Konsolidierung.
Im weiteren Verlauf der Therapie ist eine hinreichend gewährende wie versagende Umwelt (Therapeut) verfügbar zu machen, in der sich die durch die verschiedenen Bedürfnisse und Wünsche gelenkten Subjekt-Objekt-Beziehungen und die daraus entstehenden Erlebnisniederschläge und Erfahrungen so entwickeln, differenzieren und stabilisieren, dass die Entwicklung eines Ichs mit einer gut ausgebildeten synthetisch-integrativen Funktion gefördert wird. Dieses Ich wäre dann in der Lage zwischen der inneren und äußeren Realität zu vermitteln und Kompromissbildungen zu fördern, so dass ein Selbst entsteht, das als unabhängige dritte Kraft neben der inneren Realität (Triebe und Affekte) sowie der äußeren Realität (soziokulturelle Realität) Identität bedeutet und sichert. Damit wird die Entstehung personaler Objektbeziehungen ermöglicht, d. h. es können differenzierte und auf Gegenseitigkeit beruhende Beziehungen entstehen, die die Bedürfnisse des Objektes ebenso berücksichtigen wie die des Selbst der Betroffenen.
Wie bei der Behandlung der Anorexia nervosa hat sich auch bei der Behandlung von Bulimiekranken die Katathym-imaginative Psychotherapie bewährt. Mit dem Verfahren werden Selbstdarstellung und Selbstkonfrontation gefördert und in einer kontrollierten Regression Affekte wiederbelebt und auf diese Weise zugänglich (Uexkuell, 1998).
Systemische Therapie
Konzepte der humanistischen Psychologie und der systemischen Familientherapie gehen davon aus, dass der Mensch aus Körper, Seele und Geist besteht, d. h. der Mensch erlebt sich in seinem lebensgeschichtlichen Zusammenhang und in seinem sozialen Umfeld als ganzheitlich. Deshalb werden auftretende Störungen und Krankheiten an Leib und Seele auch ganzheitlich gesehen und behandelt. Die humanistische Psychologie geht weiter davon aus, dass der Mensch ein schöpferisches und produktives Selbst hat, das eine positive und aktive Rolle in seiner Lebensgestaltung spielt. Das gehemmte, verschüttete oder blockierte schöpferische Selbst soll mit den vielfältigen und kreativen Methoden der humanistischen Psychologie wiederentdeckt werden. Ihr Anliegen ist es, die tiefenpsychologischen Hintergründe von Störungen und Einschränkungen, die der einzelne empfindet, aufzuspüren. Die Bedeutung der Störungen werden bewusst gemacht, um sie nachhaltig aufzulösen. Betroffene sollen befähigt werden, neue Lebensperspektiven für sich selbst zu finden und zu entwickeln, um innerlich dabei zu wachsen und als Persönlichkeit zu reifen. Hierbei findet jeder Mensch selbst diesen Weg zur Heilung. Essstörungen werden nicht als Ausdruck von Willenlosigkeit oder Unfähigkeit gesehen. Die systemische Familientherapie bietet die Möglichkeit, den einzelnen Menschen nicht nur losgelöst für sich als Einzelperson zu sehen, sondern als Teil eines Systems, das ihn mit seinen unbewussten Aufträgen auf der einen Seite in seiner Entwicklung blockieren kann, andererseits aber auch innerhalb des Systems Ressourcen zur Verfügung stellt, die es gilt zu nutzen. Die vorhandenen Ressourcen offenzulegen und die Blockaden zu lösen, ist Aufgabe des therapeutischen Prozesses. Systemische Familientherapie heißt nicht unbedingt eine Arbeit mit der ganzen Familie, sondern beschränkt sich oft in der Aufarbeitung familiärer Strukturen im Einzelkontakt zwischen Klient und Therapeut.
Die systemische Familientherapie als Arbeit mir der ganzen Familie wird vorteilhaft auch bei jüngeren PatientInnen eingesetzt, die noch in ihrer Familie wohnen. Dabei soll die Familie erkennen, wie sie auf das gestörte Essverhalten der Patientin reagiert. In diesem Zusammenhang kann es auch hilfreich sein, wenn der Therapeut an Mahlzeiten in der Familie teilnimmt. Manchmal beschäftigen die Familienmitglieder sich so stark mit der Anorexie, dass sie sich um andere Probleme nicht mehr kümmern können oder wollen. Die Betroffene erhält auf diese Weise die ungeteilte Aufmerksamkeit und die Familienmitglieder müssen sich nicht mehr mit sich und ihren eigenen Konflikten auseinandersetzen. Wird dieses Reaktionsschema, das i. d. R. zur Aufrechterhaltung der Störung beiträgt, unterbrochen, tritt häufig eine Besserung ein. Gerade die Eltern erleben es meist als sehr erleichternd, wenn sie im Umgang mit der Erkrankung ihres Kindes von einer TherapeutIn unterstützt werden.