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GKV zur Weiterentwicklung und Ansiedlung der Rehabilitation
'Positionen der GKV zur Weiterentwicklung und Ansiedelung der Rehabilitation
Übersicht:
Anlage 1: Trägerübergreifend vernetzte Auskunft und Beratung (Servicestellen der Rehabilitation)
Anlage 3: Intransparente Zuständigkeitszuordnung
Anlage 4: Harmonisierung der Leistungen
Anlage 5: Gemeinsame Erklärung
Position der Gesetzlichen Krankenversicherung zur Weiterentwicklung und Ansiedlung der Rehabilitation
Seit dem Rehabilitations-Angleichungsgesetz von 1974 sind die Krankenkassen originäre Rehabilitationsträger innerhalb des gegliederten Rehabilitationssystems. In dieser Funktion haben sie die Entwicklung der Rehabilitation in zunehmendem Maße mit bestimmt und beeinflusst. Im internationalen Vergleich befinden sich die Rehabilitationsleistungen in Deutschland auf einem anerkannt hohen Niveau.
Dennoch hat die Rehabilitation innerhalb des deutschen Gesundheitssystems noch nicht den ihr zustehenden Stellenwert und die erforderliche Integration erreicht. Wesentliche Ursachen hierfür sind die überwiegend akutmedizinische Ausrichtung des Gesundheitssystems, sektorenbezogenes Denken und Handeln - gefördert durch unterschiedliche Finanzierungssysteme innerhalb der GKV -, fehlende Akzeptanz der Leistungsfähigkeit der Rehabilitation und in besonderem Maße die unterschiedlichen Leistungsträgerzuständigkeiten für die medizinische Rehabilitation.
Nach Aussagen von Experten wird die Rehabilitation unter ökonomischen als auch unter Versorgungsgesichtspunkten weiterhin an Bedeutung gewinnen (müssen). In fortschrittlichen Industriestaaten, also auch in der Bundesrepublik Deutschland, leidet ein erheblicher Teil der Bevölkerung an chronischen Erkrankungen. "Chronische Krankheiten determinieren den weitaus größten Teil der wachsenden direkten Krankheitskosten und in noch höherem Maße die indirekten, d.h. insbesondere die volkswirtschaftlichen Folgekosten, sei es durch Produktionsausfälle, die Lohnersatzleistungen oder vorgezogene Rentenzahlungen. Die dominante Denkfigur des Medizinsystems ist die Akutmedizin, orientiert sowohl auf akutmedizinische Ersterkrankungen als auch auf akutmedizinische Ereignisse auf dem Boden chronischer Krankheitsbilder. Auf diese Akutmedizin konzentrieren sich wissenschaftliche, industrielle und politische Anstrengungen." (Prof. Dr. F.W. Schwartz)
Unbestritten ist aber, dass die Akutmedizin bei der Behandlung und Heilung von chronischen Krankheiten an ihre Grenzen stößt. "Wenn man wenig tut, um chronische Krankheiten zu verhindern, und wenig hat, um effektiv zu behandeln (andernfalls wären sie ja nicht chronisch, d.h. fortdauernd), sollte man annehmen, dass medizinische und multidisziplinare Hilfen im Bereich von Anpassung und Kompensation der von chronischer Krankheit Betroffenen, kurz: die Rehabilitation, um so entscheidendere Aufmerksamkeit fänden." (Prof. Dr. F.W. Schwartz) Infolge dessen ist eine Anpassung des Medizinsystems an die Anforderungen der Entwicklung unerlässlich.
"Wir leben in einem Zeitalter chronischer Krankheiten und einer zunehmend älteren, multimorbiden Bevölkerung. Der dadurch bewirkte Wandel in den Gesundheitsbedürfnissen muss, je eher umso besser und wirtschaftlicher, zu einem Wandel von Prioritäten und Aufgabenstellungen in unserem Gesundheitswesen führen." (Prof. Dr. B. Badura)
Diese Aufgabe obliegt im Wesentlichen der Krankenversicherung. Unter Berücksichtigung der demographischen Entwicklung, des o.a. Krankheitspanoramas und des Grundsatzes "Reha vor Pflege" wird der Rehabilitationsbedarf insbesondere für ältere Menschen steigen und damit die Krankenversicherung mittelfristig zum Rehabilitationsträger Nr. 1 avancieren.
Die Krankenversicherung nimmt die damit verbundenen Herausforderungen an und verbindet damit die Forderung an den Gesetzgeber, bereits heute an der Weichenstellung für die Weiterentwicklung und Ansiedlung der Rehabilitation maßgeblich beteiligt zu werden.
Vor diesem Hintergrund unterstützt die Krankenversicherung das Gesetzesvorhaben zum SGB IX und unterbreitet nachfolgend Vorschläge zur Beseitigung bzw. Minimierung der bestehenden (Schnittstellen-) Probleme sowie zur Schaffung von Transparenz und Übersichtlichkeit des Rehabilitationsrechts für die Betroffenen bei Beibehaltung des gegliederten Systems. Dabei konzentrieren sich die Ausführungen im Wesentlichen auf die medizinische Rehabilitation.
Die Einrichtung von institutionalisierten Auskunfts- und Beratungsstellen wird von den Rehabilitationsträgern als nicht zielführend angesehen, da hierdurch weitere Schnittstellen in das System eingebaut werden. Für die Verbesserung der Auskunft und Beratung, insbesondere im Hinblick auf Leistungen unterschiedlicher Trägerbereiche, wird daher eine trägerübergreifende Vernetzung (Kooperationsmodell) vorgeschlagen. Die Rehabilitationsträger haben hierzu bereits ein Konzept "Trägerübergreifend vernetzte Auskunft und Beratung" abgestimmt (vgl. Anlage 1). Es ist vorgesehen, die Ziele des Konzeptes in einer Gesamtvereinbarung zu konkretisieren.
Von der Überprüfung und Feststellung der medizinischen Notwendigkeit einer Rehabilitation bis hin zur Koordination, Einleitung und Sicherstellung eines optimalen Ablaufs erforderlicher Leistungen sollte das gesamte Rehabilitationsmanagement quasi "aus einer Hand" von einem Mitarbeiter des Leistungsträgers (Reha-Berater/Fallmanager) wahrgenommen werden. Sofern Leistungen unterschiedlicher Trägerbereiche erforderlich sind, sind diese durch die Rehabilitationsmanager der jeweiligen Träger so zu koordinieren und zu vernetzen, dass der Ablauf der Maßnahmen den medizinischen Erfordernissen und persönlichen Bedürfnissen des Betroffenen entspricht.
Im Bereich der Krankenversicherung bestehen unterschiedliche Modelle des Fall-/Rehabilitationsmanagements. Teilweise wird ein solches Prozessmanagement durch Modelle zur Vernetzung von verschiedenen Leistungssektoren sichergestellt. Die Regelungen im GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 zu integrierten Versorgungsformen bilden die Grundlage für weitere Modelle zur Sicherung einer Leistungssektoren übergreifenden Versorgung der Versicherten. Um entsprechende Modelle auch unter Einbeziehung Anspruchsberechtigter der Rentenversicherung durchführen zu können, fordert die Krankenversicherung die Rentenversicherung auf, sich daran zu beteiligen. Dies gilt insbesondere, um bürokratische Hindernisse z.B. in Form von Zuständigkeitsermittlungen (vgl. Abschnitt Anspruchsvoraussetzungen) zu vermeiden.
Die Vergangenheit hat eindeutig gezeigt, dass sich die derzeit gültigen Vorleistungsregelungen nicht bewährt haben. Die Rentenversicherungsträger haben im Bereich der medizinischen Rehabilitation die Vorleistungspflicht, die eine unverzügliche Einleitung erforderlicher Maßnahmen sicherstellen soll, nicht wahrgenommen. Dadurch wird möglicherweise bestehendes Rehabilitationspotential bei den Betroffenen vergeudet, aber auch die Krankenversicherung in erheblichem Umfang (Barleistungen, Behandlungskosten etc.) belastet.
Überhaupt nicht nachvollziehbar ist die Vorleistungspflicht der Rentenversicherung z.B. für Altersrentner, da die Rentenversicherung für diesen Personenkreis als Leistungsträger (ausgenommen als Kann-Leistung für CA-Nachsorge) nicht in Betracht kommt. Der Rentenversicherungsträger hat z.B. für die Rehabilitation geriatrischer Patienten keinen Überblick über Versorgungsinhalte bzw. –strukturen und ist daher gar nicht in der Lage, eine qualifizierte Vorleistung zu erbringen.
In der Regel werden Vorleistungen erforderlich, um Verzögerungen durch die Antragsbearbeitung zu vermeiden. Diese entstehen häufig durch aufwändige Prüfungen der Zuständigkeit, d.h., bei der Prüfung der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen des Rentenversicherungsträgers – insbesondere wenn es sich nicht um laufende Versicherungsverhältnisse handelt – und der persönlichen (medizinischen) Voraussetzungen des Rentenversicherungsträgers (vgl. Anlage 2 u. Anlage 3).
Die Krankenversicherung spricht sich daher für eine Vereinfachung/Harmonisierung der Anspruchsvoraussetzungen (vgl. nächster Abschnitt) und einer Fristsetzung für die Antragsbearbeitung aus, um die Zahl möglicher Vorleistungsfälle auf ein Minimum zu reduzieren.
Für die verbleibenden Vorleistungsfälle sollten die Regelungen des § 43 SGB I – Prinzip des zuerst angegangenen Trägers – gelten. Damit wären alle Rehabilitationsträger gleichberechtigte Vorleistungsträger.
Vereinfachung/Harmonisierung der Anspruchsvoraussetzungen
Neben den Grundvoraussetzungen für die Gewährung medizinischer Leistungen zur Rehabilitation (Rehabilitationsbedürftigkeit, -fähigkeit und –prognose) gelten für die Rentenversicherung besondere persönliche (medizinische) und versicherungrechtliche Anspruchsvoraussetzungen nach §§ 10 und 11 SGB VI (vgl. Anlage 2).
Gerade die Prüfung dieser RV-spezifischen Voraussetzungen erweisen sich in der Praxis als ausserordentlich kompliziert und zeitaufwändig. Für Betroffene sind diese Regelungen fast nicht nachvollziehbar (Beispiel – vgl. Anlage 3).
Vor diesem Hintergrund schlägt die Krankenversicherung vor, die Voraussetzungen für medizinische Leistungen zur Rehabilitation zu vereinheitlichen, d.h. auf die o.a. Grundvoraussetzungen zu konzentrieren, und die weitergehenden persönlichen (medizinischen) Anspruchsvoraussetzungen der Rentenversicherung nach § 10 SGB VI (Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit) zu streichen.
Neben Transparenz hinsichtlich der Zuständigkeitsabgrenzung würde eine entsprechende Rechtsangleichung aufgrund der einheitlichen Leistungsvoraussetzungen auch bedeuten, dass die Ursache für die heute zum Teil bestehenden Probleme bei der gegenseitigen Anerkennung von sozialmedizinischen Gutachten beseitigt und damit administrative Verzögerungen im Rehabilitationsprozess vermieden werden.
Aufgrund der nicht konformen Weiterentwicklung des SGB VI und V bestehen unterschiedliche Leistungsansprüche im Zusammenhang mit Rehabilitationsleistungen.
Für Betroffene ist sicher nicht nachvollziehbar, warum der Umfang der Leistungen zur Rehabilitation - die nicht in direktem Zusammenhang mit dem Rehabilitationsziel stehen – bei der Kranken- und Rentenversicherung unterschiedlich ist (vgl. Anlage 4).
Im Rahmen der Kodifizierung des Reha-Rechts sollte eine Harmonisierung dieser Leistungen zum Abbau bestehender Ungleichbehandlungen und zur Vereinfachung der Abwicklung von Erstattungsansprüchen der Leistungsträger untereinander erfolgen.
Flexibilisierung der Rehabilitation
Um den unterschiedlichen medizinischen und persönlichen Erfordernissen Betroffener im Rahmen der medizinischen Rehabilitation gerecht werden und somit einen optimalen Rehabilitationserfolg ermöglichen zu können, ist eine zeitliche Flexibilisierung der Rehabilitation (Stichworte: Intervallbehandlung, zeitliche Streckung der Maßnahmen, stufenweise Wiedereingliederung) zu unterstützen. Rehabilitation "in einem Stück" – wie sie von der Rentenversicherung nach wie vor durchgeführt wird, ist in vielen Fällen geradezu kontraproduktiv und verhindert langanhaltende Rehabilitationserfolge.
Darüber hinaus muss eine Flexibilisierung der Versorgungsform (Angebotsstruktur) erfolgen. Hierzu bedarf es des Aus- und Aufbaus ambulanter Rehabilitationsangebote. Eine Unterteilung zwischen ambulanten und teilstationären Angeboten, wie sie von der Rentenversicherung vorgenommen wird, sollte unbedingt vermieden werden, da hierdurch neue Schnittstellen geschaffen werden und eine flexible Gestaltung der Rehabilitation (Anpassung der Therapiedichte an den individuellen Bedarf – auch während der Maßnahme) eingeschränkt wird.
Die Qualitätssicherung muss im engen Zusammenhang mit dem Leistungs- und Vertragsgeschehen stehen; d.h., sie muss in der Verantwortung der Leistungsträger verbleiben. Allerdings ist eine gemeinsame trägerübergreifende Qualitätssicherung auch im Hinblick auf den wirtschaftlichen Einsatz von finanziellen und personellen Ressourcen unerlässlich.
Der erste Schritt dazu wurde mit der gemeinsamen Erklärung der Spitzenverbände der Kranken-, Renten- und Unfallversicherung über eine Zusammenarbeit in der Qualitätssicherung der medizinischen Rehabilitation von Oktober 1999 vollzogen (vgl. Anlage 5).
Für eine Veränderung des bisherigen Status der BAR sowie eine Erweiterung der Aufgaben wird keine Notwendigkeit gesehen. Eine Umwandlung der BAR in eine "Stiftung Rehabilitation" oder in eine "Bundesanstalt für Rehabilitation" bzw. eine Erweiterung der Aufgabenstellung und der Kompetenzen bei Beibehaltung des bisherigen Status hätte in jedem Fall eine Verselbständigung und Institutionalisierung der BAR zur Folge (z.B. die Möglichkeit des Abschlusses von Vereinbarungen und Verträgen), die mit der Leistungs-, Vertrags- und Finanzverantwortung der Träger kollidieren könnte.
Stattdessen wird vorgeschlagen, dass die auf BAR-Ebene getroffenen Absprachen, z. B. in den Bereichen Gemeinsame Anforderungsprofile, Zusammenarbeit der Reha-Träger, Curricula für die Aus-, Fort- und Weiterbildung der Rehabilitationsberater, Verfahren zur Sicherung einer qualifizierten Auskunft und Beratung, bei Zustimmung aller beteiligten Leistungsträger zukünftig verbindlicheren Charakter haben.
Anlage 1: Trägerübergreifend vernetzte Auskunft und Beratung (Servicestellen der Rehabilitation)
Mit diesem Konzept zur Auskunft und Beratung (Kooperationsmodell) werden die Träger der sozialen Sicherung in Deutschland (Reha-Träger) ihr Serviceangebot für die betroffenen Bürger auf der Grundlage des jeweils geltenden Rechts weiter verbessern. Um dies zu erreichen, werden auf der Basis der folgenden Grundsätze sog. vernetzte Servicestellen flächendeckend in Deutschland ausgebaut. Neben den Trägern der Krankenversicherung, Rentenversicherung, Alterssicherung der Landwirte, Unfallversicherung und der Bundesanstalt für Arbeit kommen als beteiligte Kooperationspartner auch die Versorgungsämter, Hauptfürsorgestellen sowie die Träger der Sozialhilfe, der Jugendhilfe und der Pflegeversicherung in Betracht.
1. Die vernetzten Servicestellen sind eine Weiterentwicklung der bisherigen Auskunfts- und Beratungsstellen und verbessern die trägerübergreifende Kooperation.
2. Die vernetzten Servicestellen bilden Beratungsteams mit der Aufgabe, die umfassende Auskunft und Beratung über alle im Bereich der Rehabilitation infrage kommenden Sozialleistungen sicherzustellen. Die Aufgabe liegt im wesentlichen auch in der verlässlichen Information über die Zuständigkeit. Die Entscheidungen über die Sozialleistungen bleiben Sache der Reha-Träger.
3. Bei der Umsetzung werden die bisherigen Auskunfts- und Beratungsstrukturen der Reha-Träger genutzt. Neue Strukturen bzw. Institutionen, auch auf der Ebene der BAR, lassen sich mit dem gegliederten System der sozialen Sicherung und dem Finanzierungsvorbehalt nicht vereinbaren und sind deshalb abzulehnen.
4. Bei Bedarf können u.a. Behindertenorganisationen, Selbsthilfegruppen und Schwerbehindertenvertretungen einbezogen werden.
5. Der Service der Reha-Träger orientiert sich an den Bedürfnissen und am Lebensraum der betroffenen Bürger. Die vernetzten Servicestellen werden bürgernah tätig, d.h. möglichst "vor Ort", ggf. auch durch "mobile" Sprechtage oder Service-Telefone. Die Servicestellen werden regional vernetzt, dabei orientiert sich die Größe der Region in erster Linie an Städten und Kreisen. Die Beratungsteams stimmen sich unter Nutzung der modernen Medien (z.B. Hotline, Netzmodell) auf regionaler Ebene ab.
6. Die Kompetenz der vernetzten Servicestellen muss so definiert werden, dass die Ratsuchenden sich auf die erhaltenen Informationen verlassen können. Die Zuständigkeit des zur Leistung verpflichteten Reha-Trägers ist in angemessener Frist, nach Möglichkeit in wenigen Tagen, abzuklären und der Ratsuchende hierüber verlässlich zu informieren. Gelingt das nicht, so ist der kraft Gesetzes vorleistungspflichtige Reha-Träger unverzüglich einzuschalten und dem Ratsuchenden zu benennen.
Die Abklärung der Zuständigkeit bzw. Vorleistungspflicht ist zu dokumentieren, Anträge sind an den zuständigen bzw. vorleistungspflichtigen Reha-Träger weiterzuleiten.
7. Die Außendarstellung der vernetzten Servicestellen ist in geeigneter Weise sicherzustellen. Die Mitarbeiter/-innen müssen zur Sicherstellung der Qualität einer trägerübergreifend vernetzten Auskunft und Beratung fachlich und sozial kompetent und entsprechend aus- und weitergebildet sein. Hierzu ist ein trägerübergreifendes Fortbildungskonzept zu erstellen.
8. Als Grundlage für das Kooperationsmodell soll auf der Ebene der BAR eine neue Gesamtvereinbarung über Auskunft und Beratung mit stärkerem Verbindlichkeitscharakter als bisher zwischen den Reha-Trägern abgeschlossen werden. In ihr sind die vorgenannten Ziele zu konkretisieren.
§ 10 Persönliche Voraussetzungen
Für Leistungen zur Rehabilitation haben Versicherte die persönlichen Voraussetzungen erfüllt,
1. deren Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert ist und
2. bei denen voraussichtlich durch die Leistungen
a) bei erheblicher Gefährdung der Erwerbsfähigkeit eine Minderung der Erwerbsfähigkeit abgewendet werden kann,
b) bei geminderter Erwerbsfähigkeit diese wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann oder der Eintritt von Erwerbsunfähigkeit, Berufsunfähigkeit oder im Bergbau verminderter Berufsfähigkeit abgewendet werden kann.
§ 11 Versicherungsrechtliche Voraussetzungen
(1) Für Leistungen zur Rehabilitation haben Versicherte die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt, die bei Antragstellung
1. die Wartezeit von 15 Jahren erfüllt haben oder
2. eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit beziehen.
(2) 1 Für die medizinischen Leistungen zur Rehabilitation haben Versicherte die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen auch erfüllt, die
1. in den letzten 2 Jahren vor der Antragstellung 6 Kalendermonate mit Pflichtbeiträgen für eine versicherte Beschäftigung oder Tätigkeit haben,
Geändert durch G vom 15.12.1995 (BGBl I S. 1824).
2. innerhalb von 2 Jahren nach Beendigung einer Ausbildung eine versicherte Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit aufgenommen und bis zum Antrag ausgeübt haben oder nach einer solchen Beschäftigung oder Tätigkeit bis zum Antrag arbeitsunfähig oder arbeitslos gewesen sind oder
3. vermindert erwerbsfähig sind oder bei denen dies in absehbarer Zeit zu erwarten ist, wenn sie die allgemeine Wartezeit erfüllt haben.
2 § 38 Satz 2 ist anzuwenden.
Satz 2 angefügt durch G vom 15.12.1995 (BGBl I S. 1824).
(2 a) Berufsfördernde Leistungen zur Rehabilitation werden an Versicherte auch erbracht,
1. wenn ohne diese Leistungen Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit zu leisten wäre oder
2. wenn sie für eine voraussichtlich erfolgreiche Rehabilitation unmittelbar im Anschluss an medizinische Leistungen der Träger der Rentenversicherung erforderlich sind.
Absatz 2 a eingefügt durch G vom 18.12.1992 (BGBl I S. 2044).
(3) 1 Die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen haben auch überlebende Ehegatten erfüllt, die Anspruch auf große Witwenrente oder große Witwerrente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit haben. 2 Sie gelten für die Vorschriften dieses Abschnitts als Versicherte.
§ 12 Ausschluss von Leistungen
(1) Leistungen zur Rehabilitation werden nicht für Versicherte erbracht, die
1. wegen eines Arbeitsunfalls, einer Berufskrankheit oder einer Schädigung im Sinne des sozialen Entschädigungsrechts gleichartige Leistungen eines anderen Rehabilitationsträgers erhalten können,
2. eine Rente wegen Alters von wenigstens 2/3 der Vollrente beziehen oder beantragt haben,
3. eine Beschäftigung ausüben, aus der ihnen nach beamtenrechtlichen oder entsprechenden Vorschriften Anwartschaft auf Versorgung gewährleistet ist,
Nummer 4 geändert und Nummer 4 a eingefügt durch G vom 25.09.1996 (BGBl I S. 1461).
4. als Bezieher einer Versorgung wegen Erreichens einer Altersgrenze versicherungsfrei sind,
4 a. eine Leistung beziehen, die regelmäßig bis zum Beginn einer Rente wegen Alters gezahlt wird, oder
5. 1 sich in Untersuchungshaft oder im Vollzug einer Freiheitsstrafe oder freiheitsentziehenden Maßregel der Besserung und Sicherung befinden oder einstweilig nach § 126 a Abs. 1 StPO untergebracht sind. 2 Dies gilt nicht für Versicherte im erleichterten Strafvollzug bei berufsfördernden Leistungen.
(2) 1 Medizinische Leistungen zur Rehabilitation werden nicht vor Ablauf von 4 Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen zur Rehabilitation erbracht, deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind. 2 Dies gilt nicht, wenn vorzeitige Leistungen aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich sind.
Satz 1 geändert durch G vom 25.09.1996 (BGBl I S. 1461).
Anlage 3: Intransparente Zuständigkeitszuordnung
Beispiel:
Frau B. 49 Jahre, verheiratet, 5 Kinder, Hausfrau, noch nie berufstätig gewesen und beabsichtigt dies auch zukünftig nicht. Frau B. ist in der gesetzlichen Krankenversicherung durch ihren Ehemann familienversichert. Frau B. ist medikamentenabhängig und motiviert, eine stationäre Entwöhnungsbehandlung durchzuführen. Mit den erforderlichen Antragsunterlagen (ärztl. Notwendigkeitsbescheinigung, Sozialbericht) wendet sich Frau B. an ihre gesetzliche Krankenkasse und beantragt die Kostenübernahme für eine 16wöchige Entwöhnungsbehandlung in einer anerkannten Suchtklinik.
Zuständigkeit KV oder RV?
1. Aufgrund ihrer Suchterkrankung und der vorhandenen Motivation sowie des gesundheitlichen Zustandes kann Rehabilitationsbedürftigkeit, -fähigkeit sowie eine positive Rehabilitationsprognose unterstellt werden.
2. Bei Vorliegen einer Suchterkrankung kann unterstellt werden, dass die Erwerbsfähigkeit vermindert ist oder dies in absehbarer Zeit zu erwarten ist ð d.h. bei der Prüfung der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bei der Rentenversicherung ist die allgemeine Wartezeit (5 Jahre) zu prüfen.
3. Es ist anzunehmen, dass die Erwerbsfähigkeit von Frau B. bei erfolgreichem Abschluss einer Entwöhnungsbehandlung erhalten werden kann d. h. die persönlichen Voraussetzungen für Rehabilitationsleistungen zu Lasten des Rentenversicherungsträgers liegen vor (Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit und deren Besserung oder Wiederherstellung).
4. Frau B. war selbst nie berufstätig und hat somit keine eigenen Pflichtbeiträge zur Rentenversicherung geleistet. Allerdings hat sie 5 Kinder erzogen und hierfür jeweils Erziehungszeiten bei der Rentenversicherung geltend gemacht. Erziehungszeiten sind bei der Ermittlung der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen anzurechnen. Da für die 5 Kinder auch 5 Jahre Erziehungszeit gemeldet sind, hat Frau B. die allgemeine Wartezeit erfüllt und somit die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für Leistungen zur Rehabilitation bei der Rentenversicherung erfüllt.
Der Antrag von Frau B. ist an den zuständigen Rentenversicherungsträger abzugeben.
Probleme bei der Bearbeitung des Antrages:
- Klärung der Frage:
- Ist die Wartezeit von 15 Jahren zu erfüllen oder die allgemeine Wartezeit ausreichend?
- Liegt eine Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit vor?
- Ist die Wartezeit erfüllt, obwohl der/die Versicherte selbst nie Pflichtbeiträge geleistet hat (z.B. durch Rentenausgleich bei Scheidung, Kindererziehungszeiten etc.). Eine Versicherungsnummer liegt der Krankenkasse in diesen Fällen meistens nicht vor, so dass auch eine Anfrage bei der Rentenversicherung problematisch ist (welche RV unter welcher Nummer ein Konto führt). Versicherte, die nicht selbst berufstätig waren, sind der Auffassung, keine Ansprüche gegenüber der Rentenversicherung zu haben und teilen dies auch auf Nachfrage mit. Es bedarf also eines erheblichen Aufwandes und einer sehr persönlichen Befragung, um hier Klarheit zu schaffen. Wahrscheinlich werden deshalb eine Vielzahl von Maßnahmen ohnehin zu Lasten der Krankenversicherung übernommen, obwohl eigentlich die Rentenversicherung (lt. Gesetz) zuständig wäre.
Anlage 4: Harmonisierung der Leistungen
Leistungen der Rentenversicherung
Leistungen der Krankenversicherung
- die Zuzahlung ist auf 42 Tage befristet
- gestaffelte Befreiungsmöglichkeiten nach Einkommen durch Richtlinien
- für den An- und Abreisetag wird nur 1 x Zuzahlung erhoben (trotz kalendertäglicher Zuzahlung)
Zuzahlung:
- Befristung ist nicht möglich – gem. Ausnahmeregelungen nach § 40,7 SGB V wird bei über 6 Wochen dauernden Maßnahmen die Zuzahlung nur für 14 Tage erhoben
- nur vollständige Befreiung möglich bei Unterschreitung der Einkommensgrenze
- kalendertägliche Erhebung der Zuzahlung (An- und Abreisetag = 2 Tage)
- Regeldauer auf 3 Wochen begrenzt, Verlängerungen möglich
- Keine entsprechende Regelung für Leitlinien
Dauer der Maßnahmen:
- Regeldauer auf 3 Wochen begrenzt, Verlängerungen möglich
- Entwicklung indikationsspezifischer Leitlinien zur Dauer möglich
November 26, 2010 von admin
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